La co-construction de l'ensemble de ces outils a débuté en 2019. Aujourd'hui, chacun d'entre eux est à l'état de projet. Les groupes de travail et tests prévus en 2020 ont été reporté en raison de la crise sanitaire. Les travaux reprendrons courant du second semestre 2020.

1 - CHARTE D'ENGAGEMENT ET DE BONNES PRATIQUES DE L'ORIENTATION ET DE LA COORDINATION DES SITUATIONS COMPLEXES

Partenaires participant aux groupes de travail

Réseau Palliadôm, Afilia santé, SOHPEM, service mandataire judiciaire de la Croix-Marine, Responsable Autonomie et Habitat DTS Clermont-Ferrand et Cournon d’Auvergne, Association Gérontonomie, CMP A /CMRR, GCS SARA, les Lieux Information Séniors de Clermont-Ferrand et de Lempdes, HAD 63

Dates des groupes de travail

Les 10 et 13 septembre 2019 et le 18 novembre 2019

Description

Afin d'impulser une démarche partagée et harmonisée sur le territoire, les professionnels ont construit une définition commune de la complexité, permettant l'identification de critères de vigilance internes au professionnel et propre à la situation. Ce travail s'est poursuivi par une réflexion sur les valeurs et démarches éthiques partagées concernant leurs réponses et leur accompagnement auprès des personnes en situation complexe. Un premier jet de cette charte a été rédigé au mois de novembre 2019. Elle vient en appui du projet d'optimisation de l'orientation et de la coordination des situations complexes impulsé par la Table de concertation Tactique début 2019. Elle sera complétée au fur et à mesure de l'avancée de la démarche.

2 - GUIDE D'ENTRETIEN ET D'ORIENTATION

Partenaires participant aux groupes de travail

Lieux Information Seniors de la métropole clermontoise

Télécharger le guide

Dates des groupes de travail

Le 24 janvier et le 14 mai 2019

Description

Dans le but de soutenir les LIS dans leurs missions d’accueil, d'information et d'orientation des personnes âgées et d'harmoniser les pratiques sur l'ensemble du territoire, une démarche de formation et de co-construction d'un guide a démarré en fin d'année 2018. Après avoir constitué une recueil de 10 questions permettant l'exploration des 5 dimensions d'une situation (sanitaire, autonomie, environnement social et familial, habitat et sécurité, aspect financier et administratif), une liste de mots clés et d'observation vient aider le professionnel dans la compréhension des besoins de l'usager. Un recensement des structures et services pouvant apporter une réponse à l'ensemble de ces besoins est en cours afin de compléter la partie "orientation de ce guide" et servira de base dans l'élaboration du référentiel des ressources et missions du parcours des personnes âgées.

3 - RÉFÉRENTIEL DES RESSOURCES POUR LE PARCOURS DES PERSONNES ÂGÉES

Rencontres avec les structures partenaires débutées en 2019. Elles se poursuivront en 2020

Partenaires participant aux groupes de travail

Membres de la table de concertation Tactique

Dates des groupes de travail

le 4 octobre et le 17 décembre 2019

Description

Cet outil permet à chaque professionnel identifiant une situation complexe de bénéficier d’une trame méthodologique pour réaliser l’exploration de cette dernière. Il permet de renseigner l’ensemble des éléments en sa possession, et d’orienter, suite à la recherche du consentement de la personne concernée, vers une commission dédiée. Cette dernière regroupe des professionnels ressources et des dispositifs d’appui à la coordination qui analysent de façon concertée les demandes. Cet outil est actuellement en phase de test.

4 - FEMO (Formulaire d'Exploration Multidimensionnelle et d'Orientation)

Partenaires participant aux groupes de travail

Membres de la table de concertation Tactique

Dates des groupes de travail

Télécharger le FEMO        Le 4 octobre et le 17 décembre 2019

Description

Cet outil permet à chaque professionnel identifiant une situation complexe de bénéficier d’une trame méthodologique pour réaliser l’exploration de cette dernière. Il permet de renseigner l’ensemble des éléments en sa possession, et d’orienter, suite à la recherche du consentement de la personne concernée, vers une commission dédiée. Cette dernière regroupe des professionnels ressources et des dispositifs d’appui à la coordination qui analysent de façon concertée les demandes. Cet outil est actuellement en phase de test.

5 - OUTIL D'INFORMATIONS PARTAGÉES SPÉCIFIQUE A LA CRISE SANITAIRE : BON A SAVOIR COVID-19 ET CONFINEMENT

Cet outil est un recueil, mis à jour régulièrement durant la période de confinement, des initiatives déployées durant cette période pour venir en soutien des usagers et des professionnels (soutien psychologique, initiatives solidaires, sites d’information, outils produits par les partenaires, documents officiels…
Son objectif : accéder à une synthèse des services proposés, harmoniser la réponse et l’orientation des professionnels sur l’ensemble du territoire.

6 - OUTILS PROPOSÉS PAR D'AUTRES MAIA EN FRANCE

- Guide juridique de l'échange et du partage d'information (à l'état de projet) MAIA Ile-de-France
- Livret pédagogique sur le refus d'aide et de soins de la personne âgée MAIA Hauts-de-Seine
- Retours d’expériences de l’intégration entre 2011 et 2018

OUTIL DE PRÉSENTATION DE LA GESTION DE CAS

• Plaquette de présentation du service et des modalités de saisie, dédiée aux professionnels
• Fiche de présentation simplifiée dédiée aux usagers
  • peut être utilisée comme support par le professionnel lors de la présentation du service pour la recherche de consentement

• Vidéo de présentation simplifiée de la gestion de cas
  • peut être utilisée comme support par le professionnel lors de la présentation du service pour la recherche de consentement

• Fiche d'information éclairée concernant l'utilisation de l'outil de e-parcours MesPatients
  • Le logiciel MesPatients est l’outil métier des gestionnaires de cas. Le bénéficiaire à la possibilité d’habiliter d’autres professionnels pour accéder à son dossier, afin de faciliter la coordination des parcours

OUTILS D'ORIENTATION DES SITUATIONS COMPLEXES PERSONNES AGÉES

• D’un appui dans l’analyse des besoins et des pistes d’actions
• D’un appui à la coordination des services d’aides et de soins
• Ou encore d’un accompagnement simple ou renforcé de votre bénéficiaire…
  • Alors voici la fiche d’orientation vers notre nouvelle cellule de concertation et d’orientation partagée des situations complexes des personnes âgées : le FEMO

Pour rappel, la commission d’analyse des orientations de la gestion de cas MAIA a évolué en 2020 afin d’optimiser ses capacités d’analyse et de réponses aux besoins des professionnels et des personnes âgées de notre territoire.

Nous constituons désormais une cellule de concertation et d’orientation partagée des situations complexes PA, avec d’autres dispositifs d’appui, en complément de la gestion de cas, et des professionnels ressources du secteur sanitaire, social et médico-social.

Notre fiche d’orientation a donc naturellement suivi cette démarche d’optimisation, grâce aux groupes de travail territoriaux, est devient le FEMO : Formulaire d’Exploration Multidimensionnelle et d’Orientation).

• Il a pour objectif de faciliter les démarches d’orientation des professionnels :
  • Un seul et même outil pour solliciter toutes les ressources existantes du territoire (notre cellule, un autre acteur de l’équipe de soins, un service du territoire,…)
  • Il est un appui méthodologique dans l’exploration multidimensionnelle de la situation, permettant la mise en évidence des éléments contribuant à la complexité de la situation et facilitant l’identification des freins, de leviers et des pistes d’actions.

ATTENTION, l’échange d’informations nécessite une information éclairée de la personne et la recherche de son consentement . L’utilisation d’une messagerie sécurisée est également indispensable pour garantir la sécurité des données de votre bénéficiaire.

PROJET EN COURS

• Pochette d’accompagnement partagé (projet reportée au second semestre 2020 en raison de la crise sanitaire)

1. LE DIAGNOSTIC PARTAGÉ DE TERRITOIRE
   
   L'étape préliminaire au déploiement de la méthode MAIA est l'initiation du diagnostic partagé de territoire.
   La pilote rencontre les acteurs du territoire, du champ sanitaire, médico-social et social, afin de connaitre leurs modes de fonctionnement, leurs spécificités, leurs attentes et leurs modalités d'interaction avec les autres acteurs. Elle peut également s'appuyer sur la connaissance des gestionnaires de cas et des différents dispositifs de coordination en organisant des temps de partage d'expériences et d'analyse des dynamiques de territoire. Ce diagnostic est continu, s'enrichi au fil des rencontres et constitue une base de données pour identifier les risques de rupture et les sujets abordés au sein des tables de concertation et des groupes de travail du guichet intégré.
2. LA CONCERTATION
   
   Il existe 3 niveaux de concertation dans le mode d’organisation MAIA :
   - Stratégique (animée par l’ARS) ;
   - Tactique (animée par la pilote MAIA) ;
   - Clinique (animée par les gestionnaires de cas au sein de chaque situation accompagnée)
   L’articulation de ces 3 niveaux est assurée par la pilote MAIA.
   

   La concertation clinique :

   Les gestionnaires de cas ont pour mission d’impulser des rencontres régulières réunissant l’ensemble des acteurs de chacune des situations qu’elles accompagnent afin d’identifier les leviers et freins des parcours et de définir ensemble des actions à déployer en réponse aux besoins évolutifs des bénéficiaires. Les freins et risques de rupture recensés sont régulièrement remontés à la pilote afin d’alimenter les autres niveaux de concertation.

   La table de concertation tactique :

   Ce niveau de concertation vise à réunir les décideurs de l'ensemble des structures et organisations impliquées dans le parcours de la personne âgée en perte d'autonomie, afin de :
   - permettre une réflexion décloisonnée autours des risques de ruptures identifiées sur le terrain,
   - produire des plans d'actions co-responsables pour améliorer les parcours.
   Cette concertation se veut bienveillante, centrée sur le besoin des usagers et dans le respect du rôle de chacun. 
   La pilote veille au recueil et à la remontée de ces constats et organise 3 à 4 fois par an ces rencontres. Elle anime et pilote également des projets émanant de la Table et des groupes de travail qui concourent à leur avancement.
   

   La table de concertation stratégique :

   Chaque année, un rapport d'activité est rédigé, transmis à l'Agence Régional de Santé et sert d'appui à une présentation des travaux et des besoins du territoire en matière de services et de ressources, auprès des instances de tutelles (ARS et Conseil Départemental). L’objectif de cette concertation est de permettre un dialogue constructif avec les décideurs et financeurs en lien avec les besoins du terrain et favoriser l'émergence d’innovations en faveur du parcours de la personne âgée.
3. LE GUICHET INTÉGRÉ
   

   Les outils nationaux d'organisation partagée des orientations 

   La pilote a pour mission d'assurer, dans un premier temps, le déploiement des outils nationaux et leur adaptation aux spécificités du territoire, dans le but d’harmoniser, partager et optimiser l’orientation des personnes âgées :
   - Guide d'entretien et d'orientation
   - Référentiel de missions
   - Formulaire d'exploration multidimensionnelle et d'orientation des situations complexes (FEMO).
   
   Des groupes de travail décloisonnés permettent la co-construction de ces outils, au plus près des besoins des usagers et des professionnels.
   Suite à leur production, des formations à l'utilisation de ces derniers seront proposées sur l'ensemble du territoire. 
   

   La mise en oeuvre des plans d'actions produits en table de concertation tactique

   Les professionnels du guichet intégré peuvent également participer aux réflexions, temps de partage d'expériences et de co-construction impulsés dans le cadre de la concertation.
   
   Pour exemple, en 2019, un plan d’actions composés de 3 projets co-portés par les membres de la table de concertation, a donné lieux à 12 groupes de travail, sur les notions de complexité, fragilité, aidants, parcours, et à l’initiation de la construction de plusieurs outils (à retrouver dans la rubrique LES OUTILS)
   Ces 3 projets sont en cours et nécessiteront de nouvelles rencontres en 2020 :
   - Démarche d’optimisation de l’orientation et de la coordination des situations complexes
   - Démarche de valorisation des acteurs du domicile dans la prévention de la perte d’autonomie
   - Structuration de l'offre dédiée aux aidants et optimisation de leur parcours
   
   Au fil des rencontres et de la remontée des risques de rupture, une liste de thématiques de travail prend forme et nécessite la constitution de groupes de partage d’expérience et de co-construction. La MAIA étant une méthode de travail, la pilote n’a pas vocation à animer l’ensemble des groupes. Tout partenaire appliquant la méthode, c’est-à-dire une concertation décloisonnée contribuant à la mise en commun de l’ensemble des expériences et des compétences disponibles sur le territoire pour produire des outils bénéfiques aux parcours et partagés à tous, peut animer un groupe et présenter les travaux en table de concertation.
   

   Les journées thématiques

   La pilote organise des temps de sensibilisation et de formation sur des thématiques proposés par les professionnels, contribuant à l'harmonisation et l'amélioration continu du parcours de la personne âgée. Pour exemple, en 2020, les thématiques retenues sont :
   - La prévention du risque suicidaire du sujet âgé
   - La syndrome de Diogène
   - Le cadre juridique du partage d’information
   - Les mesures de protection
   - Le refus d’aide et de soins
   
   Les journées thématiques prévues en 2020, seront toutes ou en parties reportées en 2021 en raison de la crise sanitaire.
   
   Téléchargement de la fiche de présentation du guichet intégré en cliquant ici.
4. LA GESTION DE CAS
   
   Le service de gestion de cas est composé de 4 gestionnaires de cas, spécifiquement diplômées pour assurer un accompagnement renforcé dans des situations complexes répondant aux critères suivants :
   - Personne âgée de plus de 60 ans ( ou moins de 60 ans si pathologie d'Alzheimer ou associées) dont le maintien à domicile est compromis,
   - Problématique(s) de santé associée(s) à une perte d'autonomie décisionnelle et fonctionnelle
   - Difficultés dans la coordination multidimensionnelle de la situation (services d'aides et de soins mis en échec ou inadaptés, nécessité d'appui dans la communication et l'acception des aides par l'usager et ou l'entourage,…)
   - Entourage en défaut (personne isolée ou entourage dans l'incapacité d'assurer la coordination des aides et des soins)
   
   Cet accompagnement concerne le parcours de vie dans sa globalité (sanitaire et social). Il est réalisé en toute subsidiarité des intervenants; la gestionnaire de cas est une experte de la coordination et s'appuie sur les compétences de l'ensemble des acteurs présents dans la situation. Le bénéficiaire est accompagné sur le long terme, jusqu’à son entrée en institution ou son décès.
   

   Seul un professionnel peut orienter une situation en gestion de cas. Pour cela, il doit transmettre une fiche d'orientation rempli, datée et signée.

   
   Téléchargement des outils de présentation de la gestion de cas et de la fiche d'orientation dans la rubrique LES OUTILS
   
   La pilote a pour mission de :
   - répondre aux professionnels souhaitant des informations concernant la gestion de cas et/ ou une situation pour laquelle il souhaite un appui
   - centraliser les demandes et inviter les professionnels orienteurs à la commission d'orientation partagée.
   

   Cette commission, organisée une fois par mois, réunie des professionnels ressources et des dispositifs d'appui à la coordination permettant une analyse globale des situations étudiées. Elle a pour objectifs d’identifier l’ensemble des besoins de la personne, les freins et les leviers à l’amélioration du parcours, et de proposer une réponse concertée et adaptée : conseils et orientation, appui ponctuel de coordination, accompagnement au long terme.
   La pilote assure l'animation de chaque commission et le lien téléphonique avec les structures vers lesquelles les situations sont orientées.
   
   

   La pilote a également en charge l'animation d'équipe (réunions d'équipe, appui technique, recueil des besoins d'information et de rencontres avec les acteurs du territoire, gestion de projet, déploiement du système d'information et de e-parcours MesPatients, production d'outils collaboratifs, remontées des dysfonctionnements,…).